[Tribune] Mutuelle d'entreprise : les garanties minimales à respecter

La loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, fondée sur l'Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013, a profondément modifié les conditions des contrats collectifs d'entreprise. À partir du 1er janvier 2016, il sera obligatoire pour chaque employeur de proposer une complémentaire santé à tous leurs salariés.

Elle doit suivre un certain nombre de règles en terme de financement et de mise en place mais l'ANI a surtout fixé un panier minimum de soins que chaque complémentaire devra couvrir à compter du 1er janvier 2016 (en vertu de l'article L. 911-7 du Code de la sécurité sociale et du décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014).

1. Optique

La mutuelle d'entreprise devra couvrir une certaine part du forfait des lunettes en fonction de la correction :

- 100 euros minimum pour les corrections simples ;

- 150 euros minimum pour une correction mixte ;

- 200 euros minimum pour les corrections complexes et très complexes.

La loi prévoit une base de 2 ans pour la prise en charge de ces forfaits mais la durée peut être d'une année uniquement dans deux cas de figure :

- Pour chaque mineur couvert avec votre salarié

- S'il y a une évolution de la vue de l'affilié nécessitant un changement d'équipement

Aucune prise en charge spécifique concernant les lentilles n'est imposée mais il est néanmoins tout à fait possible de couvrir ces frais si vous le désirez.

2. Dentaire

Seuls les soins liés à l'orthodontie et aux prothèses doivent impérativement figurer dans les conditions de votre complémentaire d'entreprise. Effectivement, le décret évoque uniquement "la prise en charge à hauteur d'au moins 125% des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale."

Comme pour l'optique, des garanties supplémentaires peuvent être négociables.

3. Forfait hospitalier

Selon le décret n° 2014-1025, doit obligatoirement apparaître dans les conditions de votre mutuelle d'entreprise "la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier" hospitalier.

Ce forfait s'apparente au montant de la location d'une chambre lors d'une hospitalisation. Il n'est pas pris en charge par la Sécurité Sociale mais doit l'être par votre complémentaire santé. Il ne concerne pas les hospitalisations dites ambulatoires où le patient reste moins d'une journée à l'hôpital. Actuellement, il faut compter :

- 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé

- 18 euros par jour dans un hôpital ou une clinique

4. Ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la somme non prise en charge par la Sécurité Sociale lors d'une visite chez le médecin. Si on prend l'exemple d'une visite chez un médecin généraliste de secteur 1, remboursée par la Sécurité Sociale à hauteur de 70%, le remboursement se répartit de cette manière :

- Sécurité Sociale : 15,10 euros

- Ticket modérateur : 7,90 euros

- 1 euros de participation forfaitaire obligatoire de la part du patient

- 6,90 euros de participation pour votre mutuelle

Ce ticket modérateur est plus ou moins élevé en fonction des montants des consultations (généralistes, spécialistes...) mais doit être dans tous les cas pris en charge par votre mutuelle d'entreprise.

Il n'y a pas de planchers de remboursement des dépassements d'honoraires mais vous pouvez prévoir des conditions dans ce sens.

S'il est indispensable de se conformer à toutes ces règles, il ne faut pas se limiter à elles-seules. La convention collective concernant votre secteur d'activité comporte peut-être des éléments supplémentaires à intégrer. S'il n'y a pas de règles spécifiques, il est néanmoins conseillé de proposer une mutuelle collective à l'image de ses salariés en se montrant à l'écoute de leurs besoins et de leurs attentes.