[Tribune] Mutuelle : ANI ou contrat responsable, que choisir ?

Il vous reste moins de 4 mois pour vous préparer à la généralisation des mutuelles d'entreprise. De nombreuses règles sont à respecter en vertu de l'ANI, du nouveau contrat responsable, sans oublier les dispositions de votre branche professionnelle. Il est donc important de connaître les spécificités de chacun de ces dispositifs afin de s'assurer d'être en règle au 1er janvier 2016. Vous pourrez ensuite mettre en place votre complémentaire d'entreprise à l'aide d'une DUE, suite à un référendum ou par accord collectif suite à une négociation avec les syndicats de votre entreprise.

Rappel

L'ANI correspond à l'accord national interprofessionnel négocié par les différents syndicats d'employeurs et de salariés. C'est cet ANI qui a dessiné les contours de la généralisation des complémentaires d'entreprise, confirmée par la loi de sécurisation de l'emploi du 13 juin 2013. Il fixe entre autres des garanties à respecter en matière de prise en charge du ticket modérateur, du forfait hospitalier, des frais d'optique et des soins dentaires.

Le contrat responsable a, quant à lui, pour objectif de limiter les prix abusifs en santé en contenant notamment les dépassements d'honoraires et les frais d'optique. Choisir un contrat responsable pour votre entreprise n'est pas obligatoire mais vivement conseillé afin de bénéficier d'avantages sociaux et fiscaux.

Quelles différences ?

L'ANI ne prévoit aucune disposition spécifique aux dépassements d'honoraires, c'est-à-dire à propos des médecins pratiquant des tarifs supérieurs à ce que prend en charge la Sécurité Sociale. Le contrat responsable prévoit quant à lui une prise en charge de ces dépassements en fonction de la signature ou non du professionnel de santé au Contrat d'Accès aux Soins. En signant ce contrat, le médecin s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires, il n'est donc pas plafonné. Quant aux médecins non signataires, des plafonds sont précisés dans le cadre du contrat responsable.

L'ANI ne précise pas de plafond de prise en charge en optique alors que le contrat responsable limite le remboursement en fonction de la correction : 470 euros maximum pour des verres simples, 750 euros pour des verres complexes, 850 euros pour des verres très complexes, etc.

Alors que les frais d'orthodontie et de prothèses dentaires doivent être pris en charge en partie en vertu de l'ANI, le contrat responsable ne prévoit rien en matière de soins dentaires. Des garanties avaient été prévues mais elles n'ont pas été retenues dans le décret d'application.

Quelles similitudes ?

Le forfait journalier hospitalier ainsi que le ticket modérateur doivent être pris en charge en intégralité dans le cadre de l'ANI et du nouveau contrat responsable. Il s'agit de la prise en charge des séjours en hôpital et en clinique et de ce qui reste à la charge des assurés lors d'une consultation chez le médecin. Concernant le ticket modérateur, les deux dispositifs n'exemptent pas les assurés de leur participation "symbolique" d'1euro. Votre contrat n'est pas obligé de couvrir les hospitalisations ambulatoires (moins de 24h).

En optique, la base de remboursement est dans les deux cas bisannuel excepté pour les mineurs et les personnes majeures dont la vue a évolué. La monture est remboursée si elle coûte moins de 150 euros. L'ANI prévoit des minima de prise en charge qu'il convient de respecter également dans le cadre du contrat responsable, à savoir 100 euros pour les corrections simples, 150 euros pour les corrections mixtes et 200 euros pour les corrections complexes et très complexes. Enfin, aucun des deux dispositifs ne vous oblige à rembourser les frais liés aux lentilles.

Afin d'avoir une mutuelle d'entreprise intéressante pour vos salariés en terme de remboursements et pour vous en terme de coûts, il est vivement recommandé de respecter les garanties du nouveau contrat responsable en plus de celles liées à l'ANI. Mais il faut également suivre les dispositions de votre convention collective et ne pas hésiter à consulter l'avis de vos salariés en amont d'une DUE voire même par un référendum.